Станом на сьогодні у нас: 141826 рефератів та курсових робіт
Правила Тор 100 Придбати абонемент Технічна підтримка
Скористайтеся пошуком, наприклад Реферат        Грубий пошук Точний пошук
Вхід в абонемент








Лекція

Гломерулонефрити. етіологія, патогенез, класифікація, клініка, перебіг, ускладнення, діагностика. принципи лікування і диспансеризації

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

  1. Вступ. Актуальність проблеми. Класифікація гломерулонефриту.
  2. Патогенез, клініко-параклінічна діагностика, перебіг первинного гломерулонефриту у дітей – гострого і хронічного.
  3. Вторинний нефротичний синдром: клініко-параклінічні алгоритми діагностики, принципи посиндромної терапії.
  4. Гостра і хронічна ниркова недостатність: причини, патогенез, клініка, діагностика, перебіг. Лікування.

Ключові слова: діти, первинні і вторинні гломерулопатії, діагностика, лікування.

Важливість проблеми гломерулопатій у дітей визначається важкістю перебігу, ранньою їх інвалідністю та соціальною дизадаптацією. Вторинні гломерулопатії часто є одним із синдромів складної спадкової патології, визначають важкість перебігу і несприятливий прогноз внаслідок розвитку ниркової недостатності та декомпенсації інших органів і систем.

Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок, які розвиваються після бактеріальних, вірусних захворювань через певний латентний період. Виділяємо первинні (власне первинні захворювання нирок) і вторинні (при окремих системних захворюваннях) ГН.

Первинний ГН класифікується за характером перебігу: гострий, хронічний, швидко прогресуючий (підгострий), злоякісний.

Гострий ГН клінічно проявляється наступними синдромами:

  • нефритичний;
  • сечовий;
  • нефротичний;
  • нефротичний з артеріальною гіпертензією і гематурією.

Гострий постстрептококовий ГН.

Етіологія. Захворювання розвивається після стрептококових захворювань (бешихи, ангіни, піодермії). Етіологічна роль належить нефритогенним штамам в-гемолітичного стрептококу групи А. Стрептококова інфекція підтверджується висівом із зіву стрептококу та виявленням його в крові і стрептококових антигенів і антитіл.

Фактори ризику розвитку постстрептококового ГН м.б. наступні:

  • обтяжена спадковість відносно інфекційно-алергічних захворювань;
  • підвищена сімейна сприйнятливість до стрептококової інфекції;
  • наявність у дитини хронічних вогнищ інфекції, гіповітамінозу, гельмінотозів;
  • переохолодження;
  • гострі респіраторні вірусні інфекції.

В патогенезі гострого постстрептококового ГН мають значення алергічні реакції ІІІ типу (імунокомплексні) з активацією системи комплементу, судинно-тромбоцитарної і гемокоагуляційної ланок гемостазу і розвитку локального внутрішньосудинного згортання крові, мікротромбозу в капілярах клубочків. Одночасно відбувається процес пристінкового тромболізису. На сьогоднішній день алергічні реакції ІІІ типу трактуються як аутоімунні.

Патоморфологія: ексудативно-проліферативний ендокапілярний ГН.

Клініка. Частіше хворіють діти у віці у 5 до 12 років. Виділяємо два варіанти перебігу гострого постстрептококового ГН: типовий (циклічний) і ациклічний (малосимптомний). Латентний період після ангіни 2-4 тижні, після піодермії – 3-6 тижнів. При першому варіанті захворювання починається гостро клінічною картиною нефритичного синдрому: погіршення загального стану, підвищення АТ, локальні параорбітальні набряки, недомагання, блювоти, нудоти, корткочасне підвищення температури тіла. Блідість шкіри зумовлена ангіоспазмом. При дослідженні очного дна виявляємо ангіоспазм сітківки.

Серцево-судинна система: тахікардія, брадикардія, серцеві тони ослаблені, акцент ІІ-го тону над аортою, поширення границь серцевої тупості вліво. Виражена артеріальна гіпертензія має місце майже у половини хворих: активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ренін визначає перетворення ангіотензиногену в ангіотензин І-ІІ-ІІІ. Ангіотензин-ІІ є вазоконстриктором, що веде до підвищення АТ. Ангіотензин-ІІІ і ІІ стимулює секрецію альдостерону, під дією якого підвищується реабсорбція та затримка натрію в організмі. У відповідь стимулюється секреція АДГ і затримка води. В результаті зростає ОЦК, розвивається гіперволемія. В генезі ниркових набряків істотну роль має підвищення порозності судин, тканинної проникливості в результаті підвищеної активності гіалуронідази. Остання зумовлює деполяризацію гіалуронової кислоти, яка входить до складу основної речовини сполучної тканини.

Набряки спостерігаються у 80-90% випадків і, як правило, локалізуються на обличчі, кругом очей. Надалі вони можуть наростати і поширюватись на тулуб і кінцівки. Однак і при відсутності видимих набряків хворі в процесі лікування і одужання втрачають 1-3 кг маси тіла.

Лабораторні дослідження. Кров – гіперкоагуляція (підвищення протромбінового індексу, зниження антитромбіну ІІІ, пригнічення фібринолітичної активності крові, підвищення часу лізису еуглобулінової фракції плазми; паралельно зростає загальна антикоагуляціна активність крові (поява продуктів деградації фібрину і фібриногену у сироватці крові і в сечі). В міру наростання важкості перебігу захворювання зростає гіперкоагулабільність крові, як і антикоагулянтна активність ГМ, друга протизгортальна система як компенсаторна реакція. Спостерігається диспротеїнемія за рахунок помірно вираженої гіпоальбумінемії, гіперальфа-2 і гамма-глобулінемії. У частини хворих при вираженій олігурії відмічаємо підвищення в крові вмісту сечовини і креатинину, зсув ph в кислу сторону (ацидоз). Названі порушення функції нирок в міру відновлення діурезу при адекватній терапії швидко зникають. Можливий розвиток гострої ниркової недостатності (ГНН). Дизелектролітомія має місце при розвитку ГНН. При гострому ГН з явищами гіперволемії спостерігається відносна гіпонатріємія, концентрація калію у сироватці крові при олігурії може бути підвищеною (хоча останнє нівелюється гіперволемією).

Гіперкаліємія може зумовити оніміння кінцівок, відчуття поколювання слизової оболонки рота, язика, зниження або відсутність сухожильних рефлексів, розлади дихання, судоми. В умовах дискаліємії найбільше уражається серцево-судинна система: порушується електрична і механічна активність міокарду з відповідними проявами.

Підвищується титр антистрептококих антиіл (АСЛ-О, АСГ, АСК), анти-ДНК-аза В і анти-ДНК-аза А, анти-М-протеїнові антитіла появляються через 4-6 тижнів після стрептококової інфекції. На першому тижні підвищується рівень ЦІК, на другому знижується рівень С3, С5, а також С1г, С2, С3, С4, утримуючись 4-6 тижнів. У більшості пацієнтів зростає рівень IgM, IgG і утримується висока концентрація до двох місяців.

В клітинному складі крові характерним є нейтрофільоз, зсув формули вліво, а при наявності інфекційного вогнища – лейкоцитоз. Завжди підвищеною є ШОЕ.

Сечовий синдром: олігурія зустрічається майже у половини дітей і утримується 3-7 днів, протеїнурія (1-2г/д), мікро-, макрогематурія, лейкоцитурія, цилиндрурія (гіалінові, зернисті, еритроцитарні). Макрогематурія зумовлена тромбозом і розривом капілярних петель клубочків. Лейкоцитурія, яка є з перших днів захворювання, відображає імунозапальний процес в клубочках: вона представлена в основному поліморфно-ядерними нейтрофілами, еозинофілами і лімфоцитами.

Варіантом нефротичного синдрому є IgА нефропатія – синдром Берже. Розвивається через 2-5 днів після вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, а також є зв’язок з НBV-інфекцією, вірусом грипу, стрепто-, стафілококами.

Морфологічно – мезангіальні депозити IgА. Хворіють діти у віці 3-16 років, частіше дівчатка.

Генез: надмірна продукція IgА зі зміненими фізико-хімічним властивостями, в результаті чого він відкладається в клубочках. Підвищена частота антигенів НLA B35 i DR4, захворювання асоційоване з генами HLA DQW4, DQW8, DQW9, підвищена частота делеції гена, який контролює синтез С4 фрагменту комплементу.

Клініка. Через 2-5 днів після ГРВІ появляється макрогематурія, може бути мікрогематурія з протеїнурією, ізольована протеїнурія (нефритичний синдром, рідко – нефротичний синдром). Незалежно від особливостей дебюту надалі можуть бути рецидиви мікро- і макрогематурії з протеїнурією або без неї, і це триває 2-3 дні. Рецидиви макрогематурії спостерігаються з різною частотою (інтервал від кількох днів, тижнів, кількох років). В інтервалі між ними патологічні зміни в сечі можуть бути відсутні або проявлятись мікрогематурією. Характерні болі в попереку. Хворі гормоночутливі, рідше – резистентні.

Другий варіант захворювання протікає ациклічно з ізольованим сечовим синдромом. Немає екстраренальних симптомів, початок поступовий з наростанням змін тільки у сечі. Останні бувають настільки короткочасними і маловираженими, що їм часто не надають значення.

Часто нефритичний варіант ГН ускладнюється ангіоспастичною енцефалопатією (нирковою еклампсією), рідше гострою серцевою недостатністю. Клінічно це проявляється високою артеріальною гіпертензією, брадикардією, безсонням, болями голови, нудотою, блювотою. Може бути втрата свідомості, клоніко-тонічні судоми, кома. Гемодинамічні, електролітні і метаболічні порушення (2%), затримка рідини, можуть привести до серцевої недостатності і гострого набряку легень. Перечислені ускладнення у дітей зустрічаються крайнє рідко.

Нефритичний варіант ГН (особливо у дітей дошкільного віку) необхідно диференціювати із спадковим нефритом (СН, синдром Альпорта).

Для СН характерним є домінантний тип успадкування, з’єднаний з Х-хромосомою.

Спадковий нефрит (СН) характеризується гематурією, прогресуючим зниженням функції нирок, які часто поєднуються з патологією слуху. Виділяємо СН без тугоухості і з ураженням слуху (синдром Альпорта). Характерна велика фенотипична варіабельність в межах однієї сім’ї (від ізольованої гематурії до важкого перебігу нефриту з глухотою і раннім розвитком ниркової недостатності). Клінічний поліморфізм зумовлений ступенем мутації відповідного гена, а також зовнішніми впливами (фізичні навантаження, інфекції, дієта).

В патогенезі істотне значення мають порушення в Т-системі імунітету, В-системі (дефіцит IgА, менше IgG), зниження фагоцитозу, що зумовлює часті вірусно-бактеріальні інфекції.

Клініка. У жінок в анамнезі можуть бути спонтанні аборти, нефропатії вагітності. Перші симптоми появляються у дошкільному або у молодшому шкільному віці. Зміни в сечі виявляємо випадково, хоча можливий і гострий початок захворювання. Найхарактернішим симптомом є гематурія, рідше – протеїнурія, лейкоцитурія. Лейкоцитурія – симптом інтерстиціальних абактеріальних змін в сечі.

В міру прогресування патологічного процесу наростає протеїнурія і стає стабільною. Властивим є множинні стигми дисембріогенезу (однотипність у членів однієї сім’ї).

Інктоксикація: блідість, слабість, болі голови, артеріальна гіпотензія в початковій період захворювання, яка в міру прогресування зниження функції нирок трансформується у артеріальну гіпертензію. Судинна гіпотонія зв’язана з недостатністю кори наднирників.

Зниження слуху (неврит слухового нерву) в різні мірі виражене: від незначного – до повної глухоти. Зниження слуху появляється пізніше від глухоти, частіше у хлопчиків.

Майже у 20% випадків є зміни органу зору – аномалії кришталика, катаракта, часто міопія, дегенеративні зміни жовтого тіла.

Неврологічні розлади проявляються порушенням пам’яті, зниженням інтелекту, тремором, астенією, асиметрією сухожильних рефлексів, нестійкістю у позі Ромберга, екзофтальмом, птозом, згладженістю носо-губної складки.

У 30% випадків є симптоми вегето-судинної дистонії: коливання АТ, мігренеподібні болі голови, гіпергідроз. Швидко розвивається метаболічний ацидоз, дизелектролітемія в результаті зниження функції нирок, як проксимального так і дистального відділу нефрону (в результаті дефектів ферментних систем канальців), знижується концентраційна функція нирок. Хронічна ниркова недостатність (ХНН) розвивається у віці 13-14 років, хворі доживають до 30-40 років.

Діагностика. Аналіз клінічних даних з обов’язковим проведенням аудіометрії при підозрінні на СН. Спадковий анамнез. Параклінічні дослідження:

  • визначення усіх функцій нирок;
  • екскреторна урографія (тенденція до зменшення розмірів нирок в результаті нефросклерозу);
  • біопсія нирок.

Нефротичний синдром. Класифікація.

Первинний НС.

  1. Вроджений та інфантильний:
  • вроджений НС фінського типу з мікрокістозом;
  • вроджений НС французького типу з дифузним мезангіальним склерозом;
  • вроджений НС з мінімальними змінами;
  • вроджений НС з ФСПГ;
  1. НС при первинному гломерулонефриті:
  • з мінімальним змінами:
  • мембранозний;
  • ФСГС;
  • мезангіокапілярний;
  • мезангіопроліферативний;
  • екстракапілярний;
  • фібропласичний (склерозуючий).

Вторинний НС.

  1. Вроджений та інфантильний:
  • гіпотиреоз, гіпотиреоз+гіпоадренокортицизм, кальциноз наднирників;
  • вроджений НС у поєднанні з кистозною гіпоплазією легень, мікрогірією, ін.;
  • НС у поєднанні з тромбозом ниркових вен;
  • НС при токсоплазмозі, цитомегаловірусній інфекції, HBV-гепатиті, вродженому сифілісі;
  • НС при ГУС;
  • НС при нефробластомі;
  • НС при синдромі Лоу, Neil-Patella, вродженій мікроцефалії, дисплазії нирок;
  • НС при неонатальному інсулінозалежному цукровому діабеті, ексудативній ентеропатії.
  1. НС при спадкових захворюваннях:
  • полікистоз нирок, синдроми Нейль- Patella, спондилоепіфізарна дисплазія, синдром Лоу, Альпорта, Бартера, Марфана, ін.
  1. НС при хромосомних хворобах (Дауна, Шерешевського-Тернера).
  2. НС при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини: геморагічний васкуліт, СЧВ, синдром Гудпасчера, вузликовий періатреріїт, гранулематоз Вегенера, дерматоміозит, склеродермія.
  3. НС при ревматизмі, ЮРА.
  4. НС при гострих, хронічних інфекціях: вірусні гепатити, ентеровірусні інфекції, цитомегалія, ВІЧ, сифіліс, туберкульоз, інфекційний ендокардит, дифтерія.
  5. НС при гранулематозах (саркоїдоз).
  6. НС при ендокринних захворюваннях: цукровий діабет, аутоімунний тиреоїдит.
  7. НС при злоякісних пухлинах, гемобластозах (лейкемія, лімфогрануломатоз, п. Вільмса, лімфосаркома).
  8. НС при амілоїдозі.
  9. НС при тромбозах ниркових вен.
  10. НС при гемоглобінопатіях.
  11. НС при введенні вакцин, ЛП.
  12. НС при дії отрут змій, бджіл.
  13. НС при протозойних (малярія, лейшманіоз) інфекціях.
  14. НС при гельмінтах.

ІІ. Стадії активності: активна, неактивна (клініко-лабораторна ремісія).

ІІІ. Важкість:

  • середня важкість – гіпоальбумінемія до 20 г/л;
  • важка - гіпоальбумінемія < 20 г/л;
  • крайнє важка - гіпоальбумінемія < 10 г/л.

ІV. Відповідь на глюкокортикоїди:

  • гормоночутливий;
  • гормонорезистентний;
  • залежний.
  1. Перебіг:
  • гострий > ремісія,
  • хронічний з рецидивами,
  • персистуючий,
  • прогресуючий,
  • швидко прогресуючий.

VІ. Функція нирок: збережена, порушена (у гострому періоді), ГНН, ХНН.

VІІ. Ускладнення НС:

  • нефротичний гіповолемічний шок;
  • ниркова еклампсія;
  • артеріальні, венозні тромбози;
  • ГНН, ХНН;
  • Вірусна, бактеріальна, мікотична інфекція;
  • Ускладнення глюкокортикоїдної терапії, терапії цитостатиками, нестероїдними протизапальними, похідними амінохінолонового ряду.

Нефротичний синдром гострого ГН.

  • чистий нефротичний синдром (НС)
  • ізольована протеїнурія; мембранозний МГН
  • НС з мікрогематурією;
  • рідше НС з макрогематурією,

артеріальною гіпертензією.

Гістологічно усі варіанти нефротичного синдрому при гострому ГН трактуються як мембранозний ГН (МГН). МГН може проявитись у різному віці, починаючи з грудного (2-30%), однак частіше є у дітей шкільного віку (85-90%), від 7 до 14 років у 10-15% випадків.

Виділяємо первинний (ідіопатичний) і вторинний, асоційований з гепатитом В, носійством HBV, ДЗСТ, окремими інфекційними захворюваннями.

Генез: має значення І тип алергічних реакцій IgЕ реагінового типу з подальшим утворенням аутоантитіл проти поверхневих клітинних антигенів у глікокаліксі подоцитів. Антитіла і антигени формують ІК на зовнішній частині базальної мембрани, які містять IgG і С3 (рідше IgМ, IgА). Паралельно відмічається дисфункція Т-системи імунітету з гіперпродукцією IL-2, які можуть привести до нейтралізації або втрати аніонних ділянок. Втрата аніонних груп на lamina rar a externa, в результаті чого є протеїурія, яка на ранніх стадіях захворювання має персистуючий характер. Вивчення фільтаційної фунції нирок у хворих з МГН довело, що у розвитку альбумінурії має значення ушкодження гломерулярного електростатичного бар’єру у відношенні фільтрації від’ємно заряджених макромолекул. В міру прогресування захворювання збільшуються розміри і щільність імунних нашарувань в середині базальної мембрани, що в результаті складних взаємовідносин з активаторами запалення веде до втрати глобулінових фракцій.

При МГН виявлені позитивні асоціації з антигенами HLA B18, B40, DR3.

Клінічна картина ГН з НС є надзвичайно варіабельною. Першим клінічним симптомом захворювання є набряки. В окремих випадках початок захворювання може бути поступовим, при відносно задовільному стані, коли поява набряків у дитини трактується як надбавка у масі тіла. Часто початок захворювання є раптовим із швидким наростанням набряків до НС. Набряки спочатку появляються на обличчі, що інколи трактується як набряк Квінке. Стан дітей при цьому важкий, вони в’ялі, загальмовані. При чистому НС АТ в межах нормальних величин або незначно короткочасно підвищений (4-10%). Артеріальна гіпертензія має місце у дітей з важким перебігом захворювання, коли гіпоальбумінемія досягає 8-10 г/л. Поява НС пояснюється централізацією кровообігу при розвитку гіповоліємії артеріальний тиск швидко нормалізується.

Набряки при НС розцінюються як периферийні, порожнинні, що доходять до анасарки. При чистому НС набряки є м’якими, пухкими, асиметричними, рухомими. В тяжких випадках виявляємо крім асциту гідроторакс. В трансудаті виявляємо підвищений вміст протеїнів і активність кінінів. При тривалих набряках виникають трофічні зміни шкіри: сухість, лущення, тріщини, через які може просочуватись і витікати рідина.

Традіційно генез набряків пояснюється розвитком протеїнурії, гіпоальбумінемії, зниженням онкотичного тиску крові, що веде до переміщення рідини в інтерстицій, гіповолемії. На фоні гіповолемії активізується ренін-ангіотензин-альдостеронова система, яка веде до підвищення екскреції альдостерону, останній зумовлює підвищену реабсорбцію натрію і стимулює виділення АДГ, який визначає підвищену реабсорбцію води.

Зменшення ОЦК супроводжується посиленою продукцією гіалуронідази в мозковому шарі нирок, яка активизує АДГ (реабсорбція води). Гіперальдостеронізм підвищує екскрецію калію, кальцію.

Недостатність інгібіторів протеаз веде до неконтрольованої продукції кінінів, прогресування нефротичного синдрому. Порушується метаболізм простагландинів Е, F.

Зниження плазміногенезу, підвищення вмісту фібриногену сироватки крові зумовлює гіперкоагуляцію при цьому.

Альтернативна концепція патогенезу набряків: провідна роль порушення первинної ниркової реабсорбції натрію і води в результаті порушення гомеостатичних функцій нирок: порушується рівновага між ренін-ангіотензин-альдостероновою системою, антидіуретичним гормоном з одного боку, артеріальним натрійуретичним пептидом, кардіонатрином, натрійуретичним фактором передсердь, калікреїн-кініновою системою, нирковою простагландиновою системою, з другою, які є антогоністами.

Складні порушення метаболізму, гемодинаміки викликають порушення в першу чергу з боку серцево-судинної системи. Зміни з боку серцево-судинної системи залежать від тривалості захворювання, клініко-морфологічного варіанту НС, а також від лікування. В активну стадію НС розвивається дистрофія міокарду. При НС з артеріальною гіпертензією розвивається компенсаторна гіпертрофія лівого шлуночка міокарду. При анасарці м.б. і гідроперикард. Рідко у дітей з НС має місце патологія коронарних судин. Тривала гіперліпемія є фактором ризику розвитку атеросклерозу. При терапії глюкокортикоїдами (ГК), діуретиками можуть розвинутись ознаки стероїдної кардіопатії в результаті гіпокаліємії, гіпокальціємії, порушень метаболізму.

Ураження органів дихання: набряк легень, одно-, двобічний гідроторакс можуть розвинутись при анасарці. Набряк легень може розвинутись при перевантаженні об’ємом, збільшенням ОЦК, препаратами волемічної дії. Як ускладнення імунопресорної терапії у дітей з НС при ГН розвиваються пневмонії вірусно-бактеріальної етіології, плеврити, які значно ускладнюють перебіг основного захворювання.

Гастродуоденальна патологія при НС виявляється у більшості дітей: гастродуоденіти з поверхневими, дифузними змінами слизової шлунку, з ділянками субатрофії в антральному відділі. Ерозії слизової оболонки частіше діагностуються в антральному відділі, а виразки – у цибулині дванадцятипалої кишки. В основі цих змін є порушення мікроциркуляції з подальшими дистрофічним змінами слизової. У цих дітей виявлено високу інфікованість хелікобактеріозом.

Параклінічні дослідження.

У гемограмі звертає на увагу анемія, висока ШОЕ (40-60-80 мм/год.). Серед біохімічних показників сироватки крові звертає на увагу гіпо-, диспротеїнемія: гіпоальбумінемія, гіпер-б2 і в-глобулінемія, зниження концентрації IgG, трансферину, церулоплазміну, ліпопротеїнів високої щільності, білків для зв’язування стероїдів, тиреоїдного гормону, вітаміну D. При НС встановлено дефіцит антикоагулянтів антитромбіну ІІІ (плазменого кофактора гепарину, протеїну С і S). Також має місце недостатня продукція тканинного активатора плазміногену і збільшення компоненту його інгібітора.

Важливим є порушення ліпідного обміну при НС. Ліпопротеїди синтезуються в слизовій кишківника, гепатоцитах, плазмі крові. Дисліпопротеїнемія має вторинний характер і проявляється порушенням співвідношення між 4 класами (хіломікронами, прев-ліпопротеїнами, в-ліпопротеїнами, б-ліпопротеїнами). При НС у дітей виявлено порушення в утворенні, транспорті, розщепленні ліпопротеїнів (посилене утворення одного або кількох класів ліпопротеїнів, порушення катаболізму ліпопротеїнів, зміна активності ліпопротеїн-ліпази, ниркової тригліцерид-ліпази). Не виключена нефротоксична дія гіперліпемій і можлива роль ліпідів у прогресуванні НС. Припускається на даний час два механізми гіперліпемії у прогресуванні НС: неімунного і аутоімунного. При неімунному реабсорбція ліпопротеїдів у проксимальних канальцях сприяє тубулоінтерстиціальному склерозу. При аутоімунному – нерегульований ендоцитоз ліпопротеїдних комплексів мезангіальними клітинами, також зумовлює нефросклероз. Важливою є проблема розвитку вторинних змін обміну ліпідів по атерогенному типу і розвиток раннього атеросклерозу, біохімічного гіпотиреозу.

Сечовий синдром. Олігурія в час НС. Основним симптомом є протеїнурія (3г на добу і більше). За складом уропротеїнів виділяємо три типи протеїнурії: високоселективна, селективна, неселективна. При високоселективному типі протеїнурії в сечі наявні альбуміни з відносно низькою молекулярною масою. При селективній протеїнурії в сечі виявляємо білки, як при високоселективному типі, так із більшою молекулярною масою. При неселективній протеїнурії в сечі виявляємо білки з високою молекулярною масою (альбуміни, IgG, трансферин). Сечовий синдром НС при ГН характеризує ліпідурія. При мікроскопії виявляємо різні види циліндрів, м.б. короткочасна невелика лейкоцитурія (представлена лейкоцитами, моноцитами). Гематурія для чистого НС не є характерною. Питома вага сечі в період олігурії є високою.

При високій активності НС, вираженій гіповолемії, набряках, олігурії проявах нефротичного кризу може спостерігатись підвищення рівня сечовини, зсув ph, зменшення швидкості клубочкової фільтрації, які в міру відновлення ОЦК, функції нирок і діурезу швидко ліквідуються. Це трактується як транзиторне порушення функції нирок.

У відношенні глюкокортикоїдної терапії виділяємо гормоночутливий, гормоно-резистентний, гормонозалежний варіанти гострого ГН із НС. Швидкий ефект на лікування ГК спостерігається у 90-95% випадків. Нормалізація сечі при ГК наступає на 9-10 день від початку стероїдної терапії, що пояснюється відновленням мембранного від’ємного заряду, зарядно-селективної функції клубочків. При гормонорезистентних варіантах (5-6%) захворювання показана біопсія нирки. Однак гормонорезистентність м.б. зумовлена вірусною, бактеріальною, мікоплазменою, мікотичною інфекцією.

Перебіг ГН із НС:

  • гострий з переходом в стійку клініко-лабораторну ремісію (20-30%);
  • рецидивуючий (розвиток менше двох рецидивів на протязі 6 місяців);
  • часто рецидивуючий (два і більше рецидивів на протязі 6 місяців або три рецидиви на рік).
  • Прогноз у більшості випадків захворювання є сприятливим. Стійка клініко-лабораторні ремісія і відсутність порушення функції нирок свідчить про клінічне виздоровлення. В катамнезі у них не відмічається перехід у ХНН. Можлива трансформація захворювання у фокально-сегментарний гломеруло-склероз, мембранозну нефропатію. Однак і в наш час мають місце смертельні випадки (сепсис, перитоніт, артеріальні і венозні тромбози).

Варіант нефротичного синдрому з важким прогресуючим перебігом, переходом у хронічну недостатність, гормонорезистентний, морфологічною основою має фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС). Частіше хворіють хлопчики у віці від 1 до 14 років.

В генезі мають значання імунопатологічні метаболічні (зокрема порушення обміну ліпідів), мікроциркуляторні порушення. Дискусійним є питання про первинну природу ФСГС (наслідок НС з мінімальними змінами). Холестерин пригнічує синтез судинами вазодилятаторів (простациклін, фактор релаксації) і збільшує продукцію вазоконстрикто-рів (тромбоксан А, ендотеліїн). У прогресуванні склерозу немалу роль відіграє фібронектин.

Клініка: масивна протеїнурія, яка визначає повний симптомокомплекс нефротичного синдрому, часто поєднується з мікро- і макрогематурією. У половини пацієнтів з початку захворювання є стабільна артеріальна гіпертензія. Інколи дебют м.б. з ізольованої протеїнурії і /або гематурії, які персистують і ведуть до розвитку повного НС.

Швидкопрогресуючий ГН (екстракапілярний, підгострий ГН).

Це клініко-лабораторний, морфологічний синдром, який характеризується зверхвисокою активністю ГН, швидким прогресуванням ниркової недостатності з розвитком термінальної уремії в терміни від кількох тижнів до кількох місяців. Екстракапілярні епітеліальні і фібриноїдні півмісяцеві структури - характерна морфологічна ознака захворювання.

Частіше зустрічаються у дітей шкільного віку.

Генез: утворення антитіл до базальної мембрани, імунокомплексне ушкодження клубочків. Виявляють антитіла у плазмі крові до нейтрофілів, лізосом моноцитів.

Класифікація.

  • ГН з антитілами до базальної мембрани: синдром Гудпасчера, без легеневих кровотеч.
  • ГН імунокомплексний: постінфекційний (стрептококовий, при інфекційному ендокардиті), ІgA нефропатія, хвороба Шенлейн-Геноха, СЧВ, кріоглобулінемія, мембранопрофілеративний, ідіопатичний.
  • ГН без імунних депозитів (часто з антитілами до цитоплазми нейтрофілів): синдром Вегенера, періартеріїт мікроскопічний, періартеріїт вузликовий,
    ГН некротичний сегментарний.

Клініка ідіопатичного швидкопрогресуючого ГН розвивається незадовго після гострої стрептококової інфекції. Першими симптомами є набряки, нефротичний синдром, макрогематурія, стійка артеріальна гіпертензія, олігурія, ХНН, швидко прогресує анемія.

Ефекту від глюкокортикоїдної терапії, цитостатиків, дезагрегантів і антикоагулянтів немає. Ремісія не натупає. Хворі гинуть від ниркової недостатності через кілька тижнів, місяців від початку захворювання.

Хронічний гломерулонефрит – велика група первинних захворювань нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом, наслідками. Це двобічний імуно-запальний процес з переважним ураженням клубочкового апарату, клінічно маніфестує нефротичним, гематуричним і змішаним (НС з гематурією і артеріальною гіпертензією) варіантами, які ведуть до розвитку ХНН.

ХГН – наслідок ГГН, інколи м.б. латентний первинно хронічний. В діагнозі обов’язково вказують морфологічний варіант.

Перебіг:

  • рецидивуючий (наявність спонтанних або медикаментозних ремісій);
  • персистуючий: безперервна активність процесу із збереженням функції нирок на ранніх стадіях, однак через кілька років розвивається ХНН;
  • прогресуючий: постійно висока активність процесу з швидким розвитком і прогресуванням ХНН.

Прогноз залежить від клініко-морфологічного варіанту і правильності вибору лікування.

Лікування.

Лікувальна програма при гострому ГН.

Режим. – Дієтичне лікування. - Етіологічне лікування. – Патогенетична терапія (нестероїдні протизапальні, ГК, цитостатики – ЦС, амінохінолони, гепарин, дизагреганти). – Симптоматичне лікування. – Лікування ускладнень. – Санаторно-курортне лікування. – Диспансеризація.

Режим. Усі хворі з гострим ГН повинні бути госпіталізовані у спеціалізоване відділення. В активній фазі захворювання тривалість ліжкового режиму визначається вираженістю екстраренальних симптомів, а у неускладнених випадках складає 7-10 днів. При перебуванні в ліжку рівномірно зігрівається все тіло, розширяються судини шкіри і підшкірної клітковини, рефлекторно розширяються судини нирок. Покращення ниркового кровотоку сприяє підвищенню клубочкової фільтрації, збільшенню діурезу, зменшенню набряків, гіперволемії, зменшенню проявів серцевої недостатності. Строгий і тривалий ліжковий режим не покращує перебіг захворювання, так як різке обмеження рухів сприяє розвитку тромбозів. Режим має бути активно-руховим, поєднувати лікувальну фізкультуру.

Дієтотерапія. Назначається з урахуванням періоду захворювання і функції нирок. В перші 2-3 дні дієта 7а, надалі 7б (2-3 дні) і 7 (за Певзнером).

Вимоги до дієти при гострому ГН:

  • обмеження кухонної солі і води;
  • обмеження простих вуглеводів;
  • обмеження білка;
  • зниження енергетичної цінності раціону з урахуванням рівня енерготрат організму;
  • виключення із меню екстрактивних продуктів і повне забезпечення організму вітамінами і мінералами.

У випадках важкого перебігу захворювання рекомендовані розвантажувальні дні. Найважливішим моментом дієтотерапії є обмеження кухоної солі і рідини при достатній калорійності і вмісті вітамінів. Кількість рідини призначаємо: до величини добового діурезу за минулу добу та втрат рідини шляхом перспірації (200-300мл).

Етіотропна терапія.

  1. Антибактеріальна, протистрептококова терапія (цефалоспорини ІІІ-ІVпокоління, пеніциліни – уназин, аугментин) 4-6 тижнів, при необхідності довше, біцілінопрофілактика надалі до 6 міс.
  2. Патогентична терапія направлена на патогенетичні механізми захворювання: імуносупресивна терапія, лікування антикоагулянтами і дезагрегантами, амінохінолоновими сполуками.
  3. Імуносупресивна терапія. Лікування глюкокортикоїдами (ГК). ГК властивий протизапальний імуносупресивний ефект (пригнічують аутоімунні реакції, а також стабілізують лізосомальні мембрани і попереджують вихід протеолітичних ферментів із лізосом, зменшують продукцію прозапальних цитокінів, зупиняють активацію комплементу, зменшують проникливість базальної мембрани капілярів клубочків. Під впливом терапії ГК збільшується діурез, зникають набряки, зменшується, а надалі зникає сечовий синдром (зокрема протеїнурія, циліндрурія), покращується білковий склад сироватки крові, знижується гіперліпемія. В результаті цих механізмів дії ГК гальмують прогресування гломерулонефриту. Покази до лікування ГК при гострому гломерулонефриті:
  • нефротична форма гострого гломерулонефриту без вираженої артеріальної гіпертензії і гематурії;
  • затяжний перебіг гострого гломерулонефриту (при тривалості значної протеїнурії більше 1 місяця), при відсутності артеріальної гіпертензії, симптомів серцевої недостатності;
  • гостра ниркова недостатність при гострому гломерулонефриті.

Протипокази до терапії ГК: артеріальна гіпертензія, тромбоз ниркових вен.

Максимальна доза ГК (преднізолон, метіпред) складає 2 мг/кг м.т.д.д. але не > 60

мг д.д. Лікування ГК проводимо при умові:

  • 50% д.д. назначаємо в першу половину дня, решту дози рівномірно зменшуємо до 16-17 години дня;
  • знижувати дози ГК в першу половину дня;
  • більший ефект терапія ГК має місце при преривистому курсі лікування:

а) альтернуючому – через день;

б) інтермітуючому - 3 дні лікування ГК, 4 дні перерва і т.д.

Найефективнішою є схема альтернуючої терапії ГК, так як пригнічення кори

наднирників та інші ускладнення розвиваються рідше, ніж при інших схемах.

Альтернуюча схема лікування передбачає прийом добової дози зранку однократно.

При відсутності ефекту назначаємо пульс-терапію:

преднізолон 25-30 мг/кг м.т. (не ? 1000мг), гепарин 5000 од. вводимо в/в крапельно на ізотонічному розчині хлористого натрію через день 2-3 рази через 1-3 дні № 3-6. Пульс-терапія ГК може проводитись у поєднанні з цитостатиками в дозі 1000мг циклофосфану.

  1. Лікування негормональними імунодепресантами.

Лікувальний ефект імунодепресантів (цитостатики – ЦС) зумовлений їх

Імунодепресивним, протизапальним, антипроліферативним ефектом.

Найважливішим аспектом дії ЦС є пригнічення аутоімунного запалення.

 

Показання для лікування ЦС:

  • нефротичний синдром, резистентний до лікування ГК (в тому числі і при поєднанні з артеріальною гіпертензією);
  • наявність протипоказів до лікування ГК при нефротичному синдромі (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки);
  • розвиток глюкокортикоїдної залежності і побічних явищ ГК при лікуванні гострого гломерулонефриту. Приєднання ЦС дозволяє зменшити дозу ГК і вираженість побічних реакцій.

Використовуємо наступні препарати:

Антагоністи пурину: меркаптопурин – 2 мг/кг (підтримуюча доза 0,5-1,0 мг/кг д.д.). Азатіоприн (імуран) 2-4 мг/кг д.д. 3-6-12-24 міс.

Алкілуючі препарати: циклофосфан, хлорбутил 1,5-3,0 мг/кг д.д. 6-12 тижнів, далі Ѕ дози 6-12 тижнів. Пульсові дози 12-14 мг/кг д.д. Хлорбутил (лейкеран) 0,15-0,2-0,4 мг/кг д.д. при досягненні лейкопенії – Ѕ дози 8-12 тижнів. Циклоспорин А (дія на Т-лімфоцити) 150мг/м2 д.д. (не >200 мг/м2 д.д.) 8-12 тижнів або 1,5-2 мг/кг м.т.д.д.

Побічні явища ЦС: лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, інфекційні ускладнення, порушення статевого дозрівання, ураження печінки.

  1. Лікування антикоагулянтами та дезагрегантами.

Лікування гепарином зумовлене механізмом його дії:

  • пригніченням аутоімунного запалення завдяки антикомплементарній дії;
  • зниженням проникливості клубочкових капілярів і значним зниженням протеїнурії;
  • гальмуванням адгезії і агрегації тромбоцитів, відновленням від’ємного заряду інтими ушкоджених судин, попередженням утворення тромбу і покращенням мікроциркуляції;
  • пригніченням всіх фаз згортання крові (швидкий і прямий антикоагулянтний ефект);
  • гіполіпідемічним, натрійуретичним, діуретичним ефектом, вираженою протизапальною дією.

Покази до лікування гепарином при гострому ГН:

  • нефротична форма захворювання, так як в розвитку гострого ГН важливе місце займає внутрішньосудинна коагуляція з відкладанням фібрину у ниркових канальцях;
  • розвиток ГНН при гострому ГН;
  • ДВЗ-синдром.

Враховуючи механізм дії гепарину значно зменшуються набряки, протеїнурія, диспротеїнемія, гіперліпемія.

Гепарин в перші дні лікування вводимо в/в крапельно 75-100-150 од./кг м.т., надалі підшкірно 4 р. в добу під контролем часу згортання крові по Лі-Уайт. Доза гепарину вважається адекватною, коли через 5 год. після підшкірного введення час згортання крові зростає в 2-3 рази у порівнянні з вихідним (не >10-15хв.), а тромбіновий час – у два рази. Після зникнення макрогематурії гепарин назначаємо в електрофорезі 200-300 од./кг м.т. д.д. Курс лікування гепарином складає 6-8 тижнів з поступовим знижєнням дози до повної відміни.

  1. Лікування дезагрегантами. Дезагреганти – препарати, що пригнічують агрегацію і адгезію тромбоцитів, внутрішньосудинну гемокоагуляцію. При гострому ГН найчастіше використовуємо курантил (діпірідамол). Помимо цього курантилу власиві гіпотензивний ефект (через стимуляцію синтезу простагландину Е2), покращення ниркового кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації. Курантил показаний при всіх клінічних варіантах перебігу ГН, окрім нефритичного у дозі 2-4 мг/кг м.т. д.д. 6-8 тижнів. Аналогічний ефект властивий тренталу (3-4 мг/кг м.т.д.д.), предукталу, який назначаємо за тими показаннями, що і курантил.
  2. Лікування амінохінолоновими сполуками.

Амінохінолоновим сполукам властива протизапальна дія, стабілізація лізосомальних мембран, інгібіція синтезу протизапальних простагландинів, зменшення агрегації тромбоцитів, помірний імуносупресорний ефект.


Сторінки: 1 2